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介入科多学科协作成功救治一名病情复杂的腹主动脉瘤患者

文章来源: 浏览数:58 次 发布时间:2019/05/14                      

4月4日,我院介入科主任黄明声教授团队与心内科主任陈璘教授团队,在麻醉科医生、导管室护技和外科ICU团队的协作下,为一名腹主动脉瘤伴有双侧髂动脉夹层及动脉瘤、动脉狭窄,且有冠脉搭桥手术史、胃癌切除手术史、脑血管病史及高血压病史等复杂病情的患者成功施行了冠状动脉造影及腹主动脉瘤腔内隔绝并左肾动脉烟囱支架成形术及双侧髂动脉腔内成形术。

 

“老病号”出现新病痛?检查发现腹主动脉瘤在快速增大

76岁的郭先生对医院并不陌生,他曾因冠心病和胃癌在外院和我院接受过心脏搭桥、远端胃大部分切除术等治疗。因为左侧腰部疼痛伴左下肢麻痛再次来到我院。我院脊柱外科及放射科医生在为他完善腰椎间盘手术术前检查期间,敏锐地通过CT平扫发现他的腹主动脉瘤病变较前有所增大。进一步完善CT增强检查发现,仅4个月的时间,郭先生的腹主动脉瘤最大径已经从不及4厘米增长到了约5.7厘米。同时,郭先生的双侧髂总动脉均有管壁硬化、夹层、接近闭塞的狭窄,左侧还伴有最大径达2.9cm的髂动脉瘤。根据统计数据判断,不论是上述动脉瘤瘤体最大径数值,还是瘤体快速增大或合并动脉夹层病变的性质特点,都指向极高的破裂风险。如果说主-髂动脉瘤是人体内的“定时炸弹”的话,郭先生体内就是有两颗不断在倒计时的“定时炸弹”。

郭先生病史复杂,血管条件差,腹主动脉瘤开口位置高、体内大动脉走行迂曲、管壁尚有多处透壁溃疡,而且他有多年的高血压、心梗、脑缺血发作等心脑血管疾病病史,还曾接受过冠脉多支血管搭桥手术,治疗面临着诸多难点和风险,稍有差池“拆弹”就可能变成“引爆”。面对高危病情,院内各科室高效协作,患者第一时间从脊柱外科转入介入科,快速完善了超声心动图等检查,完成了全麻术前评估,并在转科后第二天即接受了微创的腔内介入治疗。

 

腔内介入治疗微创解决复杂问题

腹主动脉瘤的微创腔内介入治疗通过介入放射学Seldinger技术建立血管入路,然后通过同轴导丝导管技术向病变血管内引入血管支架,隔绝瘤腔并关闭入路,最终仅在体表留下21公分不到的小切口。相较开放式手术治疗,其创伤极其微小,患者几乎无痛,既往介入科曾在高龄患者局麻下完成该项技术。目前在北美等发达地区微创腔内介入治疗已是腹主动脉瘤治疗的绝对主流,尤其适用于郭先生这样的高危复杂患者。

然而微创也意味着医生只能在DSA平板的二维投射图像指引下,操作患者血管入路里柔软的导管导丝。瘤体开口高位、迂曲、瘤腔大、合并髂动脉瘤、髂动脉狭窄及髂动脉夹层,任何一项存在都足以大大增加手术难度。为了同时应对所有问题,介入科主任黄明声、姜在波主任医师为郭先生制定了右肱动脉及左右侧股动脉的多入路立体精准定位手术策略。

周密的计划仍无法规避客观的困难,要在体外控制直径不足1毫米的导丝,在膨大的髂动脉瘤腔里寻找纤细的出口,还要规避透视下无法分辨的夹层假腔,同时防止导丝损伤满布硬化病变的脆弱的动脉管壁;肾动脉烟囱支架和主动脉主体支架之间要保证严谨的位置关系,在保护器官灌注的同时不影响瘤腔封闭效果,这些都需要操作者精细、精准的控制。放置主-髂动脉支架的过程中,要让导丝在宽阔的瘤体内寻找到“悬浮”其中的支架主体远端开口,还要保证导丝的角度完美,以免影响下一步分支支架的放置和长期通畅,则更像是不可能完成的任务。最终手术团队通过从肱动脉入路引入抓捕器,从股动脉入路引入导丝,以首尾配合的方式建立了正确角度的工作轨道,序贯植入血管支架,手术顺利完成。

 

多学科团队紧密协作,医技护不顾射线危害在手术台一线配合救助患者

本例患者病情复杂,经术前多学科讨论,为更好地监护和调控患者的生理和病理状态,麻醉科为其制定了全麻手术计划。手术日当天,在麻醉科医生的保驾护航下,心内科张成喜、郝宝顺多位教授在手术的第一阶段先为患者的多支冠脉及搭桥血管做了细致的造影检查和评估,做好了一旦出现急性心梗并发症,能第一时间抢救的准备。

第二阶段主-髂动脉瘤的腔内介入治疗的手术过程中,为保证复杂操作的精度、避免长时间操作带来的并发症风险,介入科和心内科手术团队争分夺秒,几乎全程暴露于射线下,介入导管室年轻的护士和技师也披挂铅衣上阵,不顾电离辐射危害,保障了高危手术的顺畅进行。患者术后即刻转送外科ICU,在重症监护室医护团队的紧密监护治疗下,当天顺利苏醒拔管,第二天即返回普通病房。

医学干预高风险患者,微创的治疗手段和多专科协作是控制风险的核心要素。此次多专科协作过程涉及诸多环节,期间流程的快速推进体现了我院多学科会诊制度下迅速有效的团队协作。介入科团队多年来坚守临床,全面发展各项介入手术技术,今后仍将继续努力与兄弟科室合作,共同挑战高危、复杂疾病的介入治疗。



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